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宫外孕患侧输卵管切除术可以说是妇科医生的入门级手术，无论是在以前的开腹手术时代，还是现在腹腔镜普及的时代。 不直接把根管剪了，谁不会呢？ 但这意味着在平稳、正常的情况下。 临床工作千变万化。 俗话说“夜行多，难免遇鬼”。 手术过程中的一些突发事件总是令人沮丧和沮丧。 例如，在操作过程中找不到绒毛。 不知道折腾过包括我在内的多少医生。 有感于此，就不冒昧分享一些处理此事的经验，希望对大家有所帮助。 如果大家有更好的方法，也希望不吝赐教宫外孕系列之六：手术时找不到绒毛怎么办？，共同进步。
1例找不到病灶，术前根据血HCG、B超甚至临床表现诊断为宫外孕。 结果，发现双侧输卵管正常，没有局部增粗或典型的膨出肿块。 没有迹象表明要切除输卵管。 最让人担心的是，虽然输卵管已经摘除，但是手术后血HCG还会继续升高，而且不会结束。 不要取出来，我担心怀孕还在输卵管里，因为太小了，看不出来，如果手术后还继续长，再做手术肯定会有纠纷。
出现这种情况，首先要考虑诊断是否有问题。 会不会误诊为宫内孕？ 妊娠早期供卵机构，宫内孕囊不足以被发现，有时将黄体囊肿的超声表现视为宫外孕并不少见。 如果患者没有生育要求，建议此时进行清宫术，即使是宫内孕也可以一并处理。 我在进修的时候，宫外孕手术前的谈话强调了这样一点：如果在手术中找不到宫外孕病灶，就需要同时进行刮宫术。 可见，这种情况并不少见。 刮宫后仔细检查标本是否有绒毛，送病理检查宫外孕系列之六：手术时找不到绒毛怎么办？，术后监测血HCG指标。 如果下降明显（一般第二天至少能下降一半），运气好的话试管宫外孕了,下次移植还会宫外孕吗，可以在刮取标本中找到绒毛组织。
有些患者虽然找不到病灶，但超声显示子宫内膜很薄，不像宫内妊娠。 这个要考虑是不是宫外孕胚胎太小导致输卵管形状改变。 一段时间后，可能会出现典型的变化。 但是等下一次手术，虽然从规范上来说没有什么不对，但是给病人带来痛苦就不美了。 这时候，我习惯用分离钳或无伤钳夹住输卵管，从宫角向伞端依次挤压输卵管，一次牵拉管壁。 预计极早的异位妊娠病灶可以被破坏或挤出。 当然这样做有多少理论依据我不知道GL生女儿，而且案例太少也没有做过对照研究，但是这样做之后血HCG下降的监测还是不错的。
另一种方法是网友介绍的经验。 我用的比较少，但是经过分析它确实有一个理论依据，就是去除黄体。 众所周知，妊娠期的黄体中含有大量的颗粒细胞，可以分泌雌激素和孕激素。 这些激素对于胚胎在子宫内膜的浸入、生长发育和妊娠早期的妊娠维持都非常重要。 在胎盘形成之前，黄体分泌激素的功能被胎盘接管了。 由于没有排卵，黄体形成不良，内源性雌、孕激素不足，IVF胚胎移植患者早期应更换雌、孕激素。 所以我们在判断胚胎的发育情况时，往往会检查孕酮、雌二醇、HCG。 孕激素和雌二醇的下降明显表明胚胎发育不良的可能性。 因此，在手术无法发现宫外孕病灶的情况下试管助孕宝宝，同时切除黄体囊肿，对宫外孕的维持也是一个沉重的打击。
另一种情况是有病变，但找不到绒毛。 入腹后发现骨盆和腹腔有明显出血，有血块，甚至可以看到破裂的输卵管，但标本中找不到绒毛。 具体原因是宫外孕破裂，绒毛漂浮在腹腔内大量血液； 或输卵管妊娠流产，绒毛排入腹腔，不知躲到哪里去，也找不着； 或者是非常罕见的腹孕。 着床在肠系膜、大网膜、肝脾等器官的表面，一般探查不易发现。
这种情况比之前要清楚一些。 至少我知道大概率是在腹腔里，只是找不到，所以没那么瞎。 常规处理是对冲洗液进行淘洗过滤试管宫外孕了,下次移植还会宫外孕吗，有自回血设备的甚至将过滤罐砸碎，尽可能找到绒毛。 如果找不到病灶，有腹腔内出血，尤其是活动性出血，就更要小心了。 仔细寻找出血点，往往找到出血点就能找到病灶。 重点是，如果有征兆，上腹部也不容忽视。 这是发现了多少特殊部位的腹孕。
如果找不到，用大量生理盐水冲洗腹腔，最好用蒸馏水冲洗。 因为生理盐水是等渗液，而蒸馏水是低渗液，即缺乏电解质，渗透压低。 接触绒毛后，由于绒毛细胞内环境是等渗的，为了维持渗透压的平衡，水分子会进入绒毛，引起细胞水肿和破裂。 肿瘤被绒毛代替，两者在浸润和生长的特点上确实相似。
大量冲洗，除了人为造成低渗透压使绒毛细胞坏死、解体外，同时水的冲洗使绒毛组织漂浮起来三代试管，减少粘连和着床到别处的机会。 虽然我们常说脱去腹腔的绒毛可能会继续生长，但实际上能种植成功的少之又少。 着床需要满足很多条件，比如比较肥沃的土壤，最好的子宫内膜。 腹膜表面光滑不是良好的环境，不利于着床。 为什么宫外孕大多是输卵管妊娠？ 除了位置不同，输卵管腔的粘膜与子宫内膜是连续的捐卵助孕，形状和功能上没有太大区别，可以让胚胎着床。 很多输卵管外着床的腹孕可能会出现局部子宫内膜异位症，而异位子宫内膜也可能是胚胎着床比较理想的地方。 我曾经听过一位著名教授的讲座。 周应芳教授曾经讲过宫外孕，发现在阔韧带后叶有宫外孕。 也有人认为植入前此处存在异位子宫内膜病变。
当然，并不是说采取了这些措施就可以高枕无忧了。 毕竟，这不是怀孕的正常部分。 术后还是需要监测血HCG值，成倍下降就可以放心了。 若下降不理想，必要时仍需药物治疗。
以上措施可根据具体情况单独或组合使用。 如果您有其他方法试管宫外孕了,下次移植还会宫外孕吗，请联系我讨论并退出与您分享。 我们的目的是一样的，就是医疗安全和病人安全，让我们能够安心，能够睡得好。 求医之路艰辛，哪怕前方有急流险滩，但愿大家都能化险为夷，平安无事！
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