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谁是最好的？ NK1受体拮抗剂止吐方案大赛！ 2020-08-20 原文：医生站
含NK1受体拮抗剂的三联止吐方案是预防HEC和MEC引起的CINV的有效选择！
恶心、呕吐是肿瘤药物治疗常见的不良反应。 在我国三代试管包生女孩，5-羟色胺（5-hyd-r，5-HT）3受体拮抗剂联合地塞米松是防治恶心呕吐的主流方案，但至少有30%获得满意控制。 恶心、呕吐仍然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。 肿瘤药物治疗相关的恶心呕吐在显着影响患者生活质量的同时,也会降低患者抗肿瘤治疗的依从性,从而影响疗效[1]。 可见，改善CINV对于提高癌症患者的生活质量非常重要，而如何进一步改善CINV控制现状是一大挑战。
高致吐化疗（HEC）和中度致吐化疗（MEC）引起的恶心和呕吐目前是一个很大的挑战，特别是延迟性CINV的治疗。 对此，《中国肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治专家共识（2019年版）》[1]有如下建议： 预防高致吐性化疗引起的恶心呕吐：建议使用化疗前采用三药联合方案，优选5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂联合用药。 协议（1 类证据）。
预防中度致吐化疗引起的恶心呕吐：对于有其他危险因素或既往使用“地塞米松+5-HT3受体拮抗剂”预防CINV失败的患者，应采用地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+NK- 1 受体拮抗剂联合治疗方案（1 类证据）。 对于HEC、MEC引起的CINV，建议首选含NKI受体拮抗剂的止吐方案。
从CINV机制阐明常见NK1止吐药的作用机制
1.CINV的机制
目前研究发现抗肿瘤药物可通过外周途径和中枢途径两条途径诱发呕吐反射[1]。
外周途径：呕吐一般发生在抗肿瘤药物给药后24小时内，通常表现为急性呕吐（0-24小时）。抗肿瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT），激活迷走神经中的5-HT3受体谁是最好的？ NK1受体拮抗剂止吐方案大赛！，然后将信号传输到大脑
中枢途径：主要位于脑部，呕吐一般发生在应用抗肿瘤药物后24小时，通常表现为药物性迟发性呕吐（25-120小时）。 P 物质是激活中枢神经系统中的神经激肽-1（-1，NK-1）的主要神经递质，与延迟性呕吐有关。
5-HT3受体与NK-1受体相互交联，存在“相互作用”，例如：当5-HT3受体被激活时，NK-1受体也会被激活，其机制并不复杂。但完全清晰。
2. 常见NK1止吐药的作用机制
NKＧ１受体拮抗剂的主要作用机制是特异性阻断NKＧ１受体与P物质的结合,从而主要预防迟发性CINV[1]。 常见的 NK1 止吐药包括阿瑞匹坦、罗拉匹坦、奈妥匹坦和福沙匹坦[1]。
NK1受体拮抗剂止吐方案的研究与比较
1.含有NK1受体拮抗剂的三联方案，结果相似：
一项阿瑞匹坦三联疗法的随机、双盲、安慰剂对照、III期临床试验，包括421名接受高致吐化疗的中国患者，旨在比较阿瑞匹坦三联疗法与标准疗法的疗效和安全性，研究结果结果显示哪里供卵靠谱，阿瑞匹坦联合格拉司琼地塞米松三联方案与格拉司琼地塞米松双方案组相比，CINV急性期、迟发期完全缓解、全过程（CR）率分别为79.4% vs 79.3% ，74% vs 59.4%，69.6% vs 57.0%[2]。 可见含NK1RA的三联方案对于延迟期和整个CINV的控制效果较好。
一项随机、阳性对照、双盲、平行研究，纳入645名接受HEC治疗的中国受试者成都借卵助孕包生儿子，随机分为福沙匹坦联合格拉司琼和地塞米松组和阿瑞匹坦联合格拉司琼和地塞米松组试管拮抗剂方案，旨在比较福沙匹坦、研究结果显示，福沙匹坦联合格拉司琼组急性期、CINV、迟发期、全疗程的 CR 率分别为 95.7% vs 95.90%、91.16% vs 93.38%、89.3% vs 92.74%试管拮抗剂方案，两者之间没有显着差异[3]。
此外，大规模网络荟萃分析显示，基于不同NKＧ１受体拮抗剂的三联止吐方案在止吐疗效和不良反应方面无显着差异[４]。
含NK1受体拮抗剂的三联方案虽然对CINV的预防和治疗有效且相当，但由于治疗方案的复杂性，面临着医生指导意见依从性差的考验。 调查分析显示，在接受高致吐化疗方案的患者中，只有7%接受了NCCN指南推荐的CINV预防，总体上只有16.3%的患者接受了NCCN指南推荐的CINV预防[5]。 值得注意的是，医生对止吐指南的依从性差可能导致恶心呕吐的发生率和严重程度增加，进而影响患者对化疗方案的依从性，并可能最终影响生活质量和癌症生存患者。 因此，如何提高医生对指南的依从性和患者对CINV止吐方案的依从性是目前需要解决的重要问题。
欧盟 CHMP 意见 [6] 指出，通过减少患者服用的个人记录单元的数量来简化治疗可能会进一步提高患者的依从性。 由此也可以推测，简化复杂的止吐方案肯定会给医生的处方带来便利，从而提高对指南的依从性。
2、NK1受体拮抗剂复方组合，协同作用更好：
奈妥匹坦帕洛诺司琼（NEPA，）是全球首个创新复方止吐药，由NK-1受体拮抗剂（奈妥匹坦：300mg）和5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼：0.5mg）复合胶囊组成，仅需一粒胶囊即可轻松服用获得CINV 5天的长期保护[7-10]，有可能提高临床医生对指南的依从性和患者的治疗依从性，促进CINV的规范化防治[11]。
NEPA同时具有NK1受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂的作用机制。 它很容易使用。 一粒胶囊可同时阻断中枢和外周两条CINV通路，提供全程长效保护，与指南推荐的轻松预防方案一致。 无论是HEC还是MEC患者，NEPA胶囊对CINV的预防作用均可维持多个化疗周期。 与阿瑞匹坦联合帕洛诺司琼相比，NEPA 在至少 6 个化疗周期内表现出更高的总体 CR 率[12]。
图1：与阿瑞匹坦和帕洛诺司琼相比，NEPA的总体CR率更高
此外，一项NEPA与阿瑞匹坦预防CINV的头对头比较随机、III期、非劣效性研究[13]纳入了4个亚洲国家和地区46个中心的829名患者，并对HEC方案进行了调查。 NEPA 和阿瑞匹坦/格拉司琼对预防 81% 中国患者化疗后恶心和呕吐的效果。 研究计划如下：
患者被随机分为两组，均在第1天接受地塞米松12 mg谁是最好的？ NK1受体拮抗剂止吐方案大赛！，在第2-4天接受8 mg地塞米松。 NEPA组患者（n=413）第一天服用1粒NEPA胶囊； 阿瑞匹坦/格拉司琼组 (n=416) 的患者在第一天服用阿瑞匹坦 125 mg，在第二天静脉注射格拉司琼 3 mg。 ~3天服用阿瑞吡坦80mg。
结果表明：
(1)NEPA组CINV总体完全缓解率与阿瑞匹坦/格拉司琼组相当。
(2)NEPA组每日CINV事件发生率持续下降，第5天显着低于阿瑞匹坦/格拉司琼组。
(3)NEPA组的延迟期和无抢救用药率均明显优于阿瑞匹坦/格拉司琼组。
(4) NEPA组中有更多患者在延迟期未受到恶心影响
NEPA胶囊具有止吐效果好、处方更方便的特点。 目前三代试管包生女孩，国内外止吐指南如中国的CSCO、美国的NCCN/ASCO、欧洲的ESMO/MASCC均推荐NEPA用于具有CINV危险因素的HEC和MEC患者的CINV预防[14-17]。
专家点评
恶心呕吐是抗肿瘤化疗最常见、最痛苦的副作用之一，严重影响患者的生活质量和治疗依从性。 目前，我国临床上使用的化疗止吐药物大多为5-HT3受体拮抗剂药物。 虽然这些药物的止吐效果良好，但由于呕吐的严重程度，很难完全有效地控制呕吐，而NK-1受体拮抗剂类药物的出现补充了此类药物的不足。
NEPA（ ）是第一个含有高选择性NK-1RA和5-HT3RA的复方止吐药。 其中帕洛诺司琼直接作用于5-HT3受体途径，主要与急性??CINV有关； 作用于NK1受体途径，对迟发性CINV具有长期作用。 口服1粒NEPA胶囊可以预防“化疗引起的恶心和呕吐”5天。 与以往止吐药物复杂的给药方案相比，对患者来说更加方便，依从性更高。 根据中国NEPA注册研究结果，我们发现NEPA组的疗效与阿瑞匹坦组相似（总体完全缓解率：NEPA组73.8%；阿瑞匹坦组72.4%）[ 13]，但使用更方便，是值得临床推广的临床选择。
此外，值得注意的是，由于止吐药物组合的复杂性，有时仅仅遵循指南推荐的方案并不理想，部分患者无法严格按照建议服用药物。 NEPA的出现很好地改善了这些情况。 提供简单有效的复发准备可以提高治疗计划的依从性，有助于满足患者和医生的需求。 这也是未来化疗止吐药物的发展趋势。
专家简介：
潘跃印教授
中国科学技术大学第一附属医院（安徽省肿瘤医院）西区副院长、肿瘤学科建设委员会主任、第一附属医院肿瘤教研室主任中国科学技术博士，免疫治疗研究中心副主任，安徽省肿瘤质控中心副主任，国家癌症中心乳腺癌专家委员会委员试管拮抗剂方案，合肥离子医学中心副主任。 兼任中国临床肿瘤学会（CSCO）主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌专家委员会常委、中国临床肿瘤学会常委(CSCO)乳腺癌专家委员会委员、安徽省医学会乳腺病分会候任主任委员、肿瘤协会乳腺癌专业委员会抗癌主任委员、安徽省临床肿瘤学会候任主任委员、安徽省临床肿瘤学会副主任委员安徽省抗癌协会主任委员、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员、中国临床肿瘤学会免疫与肝癌专业委员会委员、肾癌专家委员会委员、中国临床肿瘤学会癌症预防专业委员会等
参考：
[1]肿瘤药物治疗相关恶性呕吐防治中国专家共识（2019年版）。 中国医学前沿（电子版）。 2019, 11(11): 16-26。
[2] 胡，等。 护理,2014,22(4):970-987。
[3]杨立清医学博士，等。 的护理。 2017年。
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[11] PJ 等人。 资源国际。 2015;2015:.
[12] RJ。 安·安科尔. 2014; 25（7）：1333-1339。
[13]张丽，等。 Ann Oncol.2018.Feb 1;29(2)452~458。
[14]肿瘤药物治疗相关恶性呕吐防治中国专家共识（2019年版）。 中国医学前沿（电子版）。 2019, 11(11): 16-26。
[15] NCCN，V3。 2018.
[16] Roila F 等人。 安·安科尔. 2016年； 27（补充 5）：v119-v113。
[17] PJ 等人。 J 临床肿瘤学杂志。 2017 年 10 月 1 日；35(28):3240-3261。
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